Mgr. Marja Volemanová
Primární reflexy mají velký vliv na psychomotorický vývoj dítěte. Díky primárním reflexům se mozek postupně učí správně kontrolovat fungování těla: například zpracovávat vizuální a zvukové informace, získávat rovnováhu a prostorové vidění, hrubou a jemnou motoriku včetně okulomotoriky a oromotoriky, koordinaci ruka-oko atd. Uzráním vyšších úrovní mozku primární reflexy vyhasínají, převážně v období mezi 6. až 12. měsícem života. Pokud kontrola vyššími mozkovými funkcemi nad primárními reflexy není dostačující, mohou tyto reflexy zůstat aktivní i v pozdějším věku. Problémy, které mohou přetrvávající primární reflexy způsobit jsou velice různorodé. Jde například o horší hrubou a jemnou motoriku, špatnou koordinaci pohybů, o problémy se čtením, psaním a soustředěním, dále o pomočování i po dovršení 5 let, cucání palce do 5 let i déle, problém s udržením rovnováhy, horší vizuální nebo sluchová percepce, extrémní psychická labilita, problémy s řečí a artikulací aj. Ve škole jsme zvyklí řešit to, co dětem nejde. Ale mají vůbec předpoklady k tomu, aby to zvládly?
Přetrvávající primární reflexy
Dítě přichází na svět vybavené primárními reflexy, které během správného vývoje dítěte vlivem získání určitého stupně volní kontroly nad specifickými funkcemi postupně vymizí. Předpokládá se, že nedostatečná inhibice primárních reflexů může v pozdějším věku souviset s poruchami učení a chování. V současné době je známo více výzkumů, které dávají do souvislosti primární reflexy, psychomotorický vývoj a poruchy učení a chování.
Přetrvávající primární reflexy mohou způsobovat symptomy mnoha specifických vývojových poruch učení („dys“ poruch) a poruch soustředění. V případě, že symptomy jsou způsobené přetrvávajícími primárními reflexy (čímž nejde o klasický případ „dys“ poruchy i když symptomy jsou obdobné), můžeme tyto problémy vyřešit jednoduchými cviky na inhibici primárních reflexů a na zlepšení senzorické integrace. Pokud má dítě kromě poruch učení i přetrvávající primární reflexy, symptomy se tím zvýrazní. Pomocí cviků na inhibici primárních reflexů můžeme pak tyto potíže zmírnit, ale ne úplně odstranit.
Tonický labyrintový reflex (TLR) je jedním z primárních reflexů, který podle mých zkušeností velmi často přetrvává u dětí s poruchami učení a chování, a proto se na něj více zaměřuji také v tomto příspěvku. TLR je reflexní reakce, která je aktivována změnou polohy hlavy v předozadním směru. Svůj původ má ve vestibulárním orgánu labyrintu vnitřního ucha. Pokud dítěti zakloníme hlavičku, zvyšuje se tonus v extenzorech v celém těle (dítě se natáhne) a naopak, když dítěti hlavičku předkloníme, zvýší se tonus ve flexorech (dítě skrčí končetiny). TLR pomáhá dítěti čelit gravitaci ve chvíli, kdy ještě nemá dostatečně vyvinutou schopnost zvednout a držet hlavičku a krk vzpřímeně, a pokud mu nepodepřeme hlavičku, jeho svaly jsou buď převážně v extenzi, nebo ve flexi.
Hrubá motorika je TLR velmi ovlivněna. Novorozenci mají nad svými tělesnými pohyby jen nepatrnou volní kontrolu, každý pohyb hlavy je spojen s reflexní odpovědí. Jsou to pohyby holokinetické (pohyby celým tělem). Během několika prvních týdnů života začínají děti ovládat svaly krku a hlavy. Potom se dítě postupně naučí ovládat svalový tonus také v kefalokaudálním směru, tzn. postupně od hlavy, přes horní polovinu těla, dolní polovinu těla až k patě. Tím se dítě naučí kontrolovat polohy hlavy vůči tělu. Tato schopnost je nezbytná pro pozdější udržení rovnováhy, vzpřímený postoj a koordinaci. Tomuto procesu pomáhá právě Tonický labyrintový reflex. Dříve než může dítě získat kontrolu nad zbytkem těla, musí se naučit ovládat hlavu. Později se vyvíjí nezávislé pohyby hlavy a končetin, včetně schopnosti překročit „střed těla“ končetinami, což je nezbytné pro křížové pohyby. Dítě se také musí naučit pohybovat hlavou dopředu a dozadu bez toho, aby to vyvolalo reflexní pohyb končetin. Primární reflexy vyvolávají pohyby a tyto opakované pohyby pomáhají posilovat nervová spojení mezi tělem a mozkem, dítě postupně získá kontrolu nad držením těla, rozvine sílu a koordinaci, posílí vývoj rovnováhy, pohyblivosti, zraku, sluchu, řeči, schopnosti učení a komunikace. Dovednosti, které tvoří komplex hrubé motoriky, jsou považovány za základ mnoha vyšších schopností souvisejících s učením a chováním. Aby se dítě dobře učilo ve škole, musí mít schopnost sedět v klidu, umět se soustředit, správně držet tužku a potřebuje řadu dobře vyvinutých očních pohybů, potřebných pro sledování psaného textu bez toho, aby přeskakovalo slova nebo řádky. S hrubou motorikou souvisí i svalový tonus.
Pokud přetrvává TLR, často vzniká dysbalance (a tím vadné držení těla), kdy dochází ke změnám statiky i hybných stereotypů. Pokud TLR přetrvává více do extenze, děti mívají hypertonus (zvýšený svalový tonus), jejich svaly jsou i na dotyk pevné a tyto děti mají tendenci chodit po špičkách. Když mají radost nebo se naopak zlobí, hypertonus se ještě zvýší a „cupitají“ po špičkách, a ještě k tomu mohou začít mávat rukama. Mnohé děti trpící poruchami učení, poruchami pozornosti nebo autismem mají změněný svalový tonus. Nižší svalový tonus vidíme i u dětí, kde přetrvává TLR více do flexe. Pokud takovéto dítě při čtení sedí (takže má hlavu v mírném předklonu), ovlivňuje to jeho svalový tonus tak, že se zvýší tonus ve flexorech - po chvilce sedí s kulatými zády, podpírá si hlavu nebo dokonce si lehne na stůl. Nacházíme předsun hlavy, zvýrazněnou krční lordózu a změněnou polohu lopatek. Zvýšené napětí prsních svalů způsobí větší kyfózu hrudní páteře (kulatá záda) a předsunuté držení ramen (tzv. knoflíkovitá ramena). Takové děti mají také „vyvalené bříško“, chabé břišní svaly a větší lordózu bederní páteře. TLR tedy ovlivňuje jak držení těla, tak i hlavy. Dýchání může být tím ztíženo a hladina kyslíku v krvi může být tím snížena. To může způsobovat nesprávné fungování mozku, protože mozek ke svému správnému fungování potřebuje dostatek kyslíku. Přetrvávající TLR zhoršuje koncentraci tím, že každý pohyb hlavy nahoru či dolů způsobuje pokrčování nebo natahování horních a dolních končetin. Koncentrovat se například na čtení textu je pak velice složité. Stejně tak opisování textu z tabule je velmi obtížné, protože je při této činnosti potřeba, aby se hlava střídavě předklonila a zaklonila, což způsobuje reflexivní natahování a pokrčování horních a dolních končetin. Děti s přetrvávajícím TLR se neustále zabývají fyzickými aktivitami, které jiné děti dělají nevědomě, a proto jsou rychleji unavené. Na konci vyučovací hodiny kvůli tomu tyto děti leží obličejem na stole nebo si rukou podpírají hlavu. Děti s přetrvávajícím TLR budou ve třídě nervózní, neklidné, „omotají si nohy kolem noh židle“, sednou si na paty, nebo udělají cokoliv jiného, aby zafixovaly nohy. Jako reakci na reflexní natahování dolních končetin často balancují na zadních nohách od židle- „houpají se na židli“, nebo si stoupnou.
Nižší svalový tonus neboli hypotonické svaly jsou v klidovém stavu delší než obvykle, což způsobuje zvýšenou pružnost a nižší stabilitu kloubů a tím mají tyto děti méně stabilní postoj, menší sílu, horší vytrvalost nedostatečnou propriocepci. Propriocepce (propriorecepce) je schopnost nervového systému vnímat polohu těla (není potřeba pohyb). Propriocepce je nezbytná pro správnou koordinaci pohybu, registraci změny polohy těla, svalový tonus, průběh některých reflexů atd. Špatná informace z jednoho ze zdrojů (tzn. jak ze smyslových orgánů, tak i z proprioceptorů) ovlivňuje i ostatní smyslové orgány. Některé děti, které mají málo informací z proprioceptorů, se potřebují neustále pohybovat, aby vykompenzovali nedostatek propriocepce kinestezií (kinestezie je soubor pocitů umožňujících vnímání pohybu). Miminka i větší děti se špatnou propriocepcí často potřebují být pevně drženy, objímány a potřebují fyzický kontakt při usínání a spaní (spí, jen když je přitulené k matce). Důležitá složka kinestézie je kinestetická paměť, což znamená učení se pozicím a sekvence změn v těchto pozicích pro opakovaný, rutinní pohyb. Pokud se při provádění určité aktivity můžeme spolehnout na kinestetickou paměť, pak můžeme zároveň zaměřit svou pozornost na další aspekty našeho prostředí nebo na další úkoly. Například psaní bychom měli mít uložené v kinestetické paměti. Jedním z nejsložitějších úkolů pro kinestetickou paměť je lidská řeč.
Druhým důležitým primárním reflexem je asymetrický tonický šíjový reflex (ATŠR), který je aktivován, když otáčíme hlavu dítěte na jednu nebo na druhou stranu. Tam, kam otočíme hlavu, se paže i noha natahují, zatím co druhá paže i noha se naopak skrčí (u miminka tomu říkáme poloha šermíře). U dítěte s aktivním ATŠR je tělo rozděleno jakoby na dvě poloviny – na pravou a levou, přičemž spolupráce mezi oběma polovinami je minimální a „překročit“ pomyslnou střední čáru těla je velice těžké. Proto, kdybychom například chtěli na dítěti s přetrvávajícím ATŠR, aby hračku, kterou má v pravé ruce, položilo na levou stranu stolu, pravděpodobně přenese pravou ruku na střed těla, tam přehodí hračku do levé ruky, a teprve pomocí této druhé ruky položí hračku na stůl (že by mohlo pravou rukou položit hračku rovnou na levou stranu stolu, jej ani nenapadne). Takovéto dítě také většinou není schopné provést plynulý kontralaterální pohyb, a tak se často tyto děti např. neplazí nebo nelezou. Lezení a plazení je ale velice důležité pro vývoj správné koordinace ruka - oko a správné integrace vestibulární informace s informacemi z ostatních smyslových orgánů. Během fáze lezení se také stimuluje myelinizace v CNS, a to hlavně corpus callosum. Přetrvávající ATŠR způsobuje proto horší spolupráci mozkových hemisfér. U těchto dětí nastávají problémy při psaní, protože pokaždé, když dítě musí lehce otočit hlavu na stranu (když chce např. psát na pravé straně papíru, musí i otočit hlavu na tuto stranu), aktivuje se ATŠR – což způsobí, že paže na straně, kam je otočena hlava se natahuje a prsty mají snahu se otevřít. Držet tužku správně je pak velice namáhavé – dochází k horšímu držení tužky, které bývá křečovité. Také dochází k tomu, že dítě píše jakoby postupně nahoru, „nedrží řádek“ (ve snaze toto kompenzovat může dítě chtít otáčet stránku až o 90°). U těchto dětí bývají neklidné i oční pohyby, hlavně v horizontálním směru. Pokud chceme, aby dítě očima sledovalo předmět, kterým před ním pohybujeme v horizontálním směru, často vidíme lehké váhání, když musí očima „překročit“ pomyslnou střední čáru těla. Tento faktor může způsobovat problémy se čtením.
Dále se v tomto článku budu ještě zabývat Moroovým reflexem, který je v době fyziologického trvání důležitý tím, že pomáhá ve vývoji dýchacího mechanismu (in utero), zjednodušuje první nádech, otevře dýchací cesty pří hrozícím se zadušení, a tedy pomáhá dítěti přežít. Bezbranné dítě reaguje na nepříjemné stimuly (bolest, nejistota, hlad) Moroovým reflexem, začne brečet a přitáhne pozornost dospělého. V základní formě by ale měl být inhibován do 2. – 4. měsíce života a nahrazen vyspělým Strauss reflexem. Pokud Moroův reflex není inhibován, je dítě přecitlivělé na (některé) senzorické stimuly, a proto na ně reaguje příliš silně. Nečekaný zvuk, světlo, pohyb, změna polohy nebo rovnováhy může u tohoto dítěte zaktivovat Moroův reflex, a tím bude dítě neustále „ve střehu“. Při aktivaci tohoto reflexu se stimuluje i produkce adrenalinu a kortisolu (tyto hormony se také někdy nazývají stresové hormony), kvůli těmto hormonům se u dítěte zvětší reaktibilita a sensitivita. Zvýšené množství adrenalinu způsobuje hyperaktivitu, agresivitu a potřebu ovlivnit dění kolem sebe. Kortisol ovlivňuje hladinu krevního cukru. Nízká hladina krevního cukru způsobuje iracionální chování. Děti s přetrvávajícím Morovým reflexem vnímají všechny vjemy stejně silně, nedokážou proto „odfiltrovat“ méně důležité vjemy a jsou v důsledku toho přetížené. Dítě se zajímá o všechno co se děje okolo, oči se pohybují za každým stimulem, který se dostane do jejich periferního zrakového pole, kouká všude „kde co lítá“. V senzorické integraci se nazývá tento jev porucha senzorické modulace, přičemž děti s takovouto indikací mohou být buď hyperreaktivní, hyporeaktivní, „hledači smyslových stimulů“ nebo se uvedené stavy střídají.
Neuro-vývojová terapie
Neuro-vývojová terapie (NVT) je metoda, která vychází z předpokladu, že jeden přístup často nestačí, a proto kombinuje různé přístupy a metody, jako jsou zejména: inhibice primárních reflexů, senzorická integrace (vestibulární, čití, sluchová a jiné), speciální pedagogika (hlavně zlepšení dílčích funkcí jako je zraková diferenciace a paměť, sluchová diferenciace a paměť, intermodalita, serialita a jiné), fyzioterapie a vizuální screening (kontrola binokulárních funkcí). NVT se používá individuálně. Děti dochází na terapii (spolu s rodiči) jednou za cca 6-8 týdnů, kde se naučí předepsané cviky, které pak cvičí každý den doma. Postupně tímto způsobem inhibujeme všechny primární reflexy a zlepšíme spolupráci mozkových hemisfér. Dáme dětem tedy pevný základ, na kterém pak mohou stavět další (školní) dovednosti.
Neuro-vývojová stimulace ve školní praxi
Základ Neuro-vývojové stimulace (NVS Pohybem se učíme) tvoří Neuro-vývojová terapie. Testy i cviky jsou přizpůsobeny tak, aby mohly být dobře používány pro větší skupiny dětí. Neuro-vývojová stimulace je vhodná již pro děti od 4 let, můžeme ji ale používat pro jakýkoliv věk. Ideálně by bylo cvičit v mateřské škole nebo v prvních třídách základní školy. Základ programu NVS je založen na jednoduchých cvicích, které často napodobují pohyb vyvolaný primárními reflexy, a tím dáváme mozku druhou šanci, aby se postupně naučil správně kontrolovat fungování těla. Mezi nejdůležitější principy NVS patří to, že u dětí nejdříve začínáme rozvíjet rovnováhu a kombinujeme inhibici primárních reflexů se zlepšením senzorické integrace, a až později přidáváme další dovednosti. Dalším důležitým principem je to, že NVS využívá přirozený kraniokaudální směr vývoje, to znamená směr od hlavy dolů. Bez toho, abychom správně drželi hlavu, se správně nevyvinou ani další pohybové stereotypy.
Velká výhoda NVS je to, že je použitelná pro celé třídy, nejen pro děti se zjevnými problémy učení. To znamená, že nemusíme oddělit „neúspěšné“ děti od „normálních“, ale všechny děti cvičí společně. Dále můžeme tím pomoci i dětem, které sice školní práci bez větších problémů zvládají (např. díky jejich nadprůměrné inteligenci), ale i tak mají problémy například se soustředěním nebo koordinací pohybů (včetně očních pohybů) – tyto děti totiž často ani nenavštěvují pedagogicko-psychologickou poradnu a jejich problémy proto nejsou diagnostikovány. Dětem, u kterých nepřetrvávají žádné primární reflexy, cviky neuškodí a alespoň si hezky zacvičí. Mnohé dnešní děti se méně zajímají o tělesnou činnost a jsou více zaujaty nejnovějšími technologickými vynálezy. Mnohé z nich už mají v první třídě vadné držení těla a dlouhé sezení ve škole a pak doma na gauči, nebo u počítače stav rozhodně nezlepší. Všechny cviky na inhibici primárních reflexů zároveň posilují hluboký stabilizační systém. Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) představuje svaly, svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci (zpevnění) páteře během všech našich pohybů. Jejich zapojení do stabilizace páteře je automatické, mimovolní. HSSP plní významnou roli v ochraně páteře proti působícím silám, zátěžím a náporům na struktury páteře. Jeho poruchy jsou důležitým faktorem při vzniku vertebrogenních obtíží (tj. poruch týkajících se páteře).
Inkluzívní vzdělávání neboli společné vzdělávání, je založeno na přesvědčení, že všichni žáci mají právo být vzděláváni ve skupinách se svými vrstevníky ve školách v místě bydliště. NVS představuje konkrétní možnost pro zlepšení inkluze žáků se speciálními vzdělávacími potřebami.
VOLEMANOVÁ, M. (2017) Neuro-vývojová stimulace ve školní praxi jako nástroj k inkluzi. Integrace a inkluze ve školní praxi, ročník IV, číslo 9, květen 2017. ISSN 2336-1212